古賀市役所

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国民健康保険の給付

1.療養の給付

2.高額療養費の支給

  ・高額療養費の申請方法

  ・限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付

  ・高額医療・高額介護合算制度

3.療養費の支給

4.出産育児一時金

5.葬祭費

6.移送費

7.入院時食事療養費

8.療養病床入院時の食費・居住費

9.特定疾病療養受療証

10.第三者行為による交通事故等でけがをしたときの届出

1.療養の給付

病院などの窓口で保険証などを提出すれば、年齢などに応じた自己負担割合を支払うだけで、診察、治療、入院や検査、薬や注射などの処置等の医療を受けることができます。


■自己負担割合
小学校入学前
2割
小学校入学後〜69歳 3割
70歳~74歳
現役並み所得者
3割

Ⅲ (課税所得690万円以上)
Ⅱ (課税所得380万円以上)
Ⅰ (課税所得145万円以上)
現役並み所得者以外
2割

一般 
低所得者2
低所得者1

◇70歳~74歳で住民税課税所得145万円以上であっても、以下(1)~(3)のいずれかに該当する場合は、「一般(2割)」の区分になります。
(1) 同じ世帯の70歳~74歳の国保被保険者数が1人の場合、収入が383万円未満、または、国保から後期高齢者医療制度に移行した旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満
(2)同じ世帯の70歳~74歳の国保被保険者数が2人以上の場合、収入合計が520万円未満
(3)同じ世帯の70歳~74歳の国保被保険者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下


◇「低所得者2」とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人

◇「低所得者1」とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人

◇「一般」とは、「現役並み所得者」、「低所得者2」、「低所得者1」のいずれにも該当しない人


2.高額療養費の支給

高額療養費とは、同月内の医療費の自己負担額(医療機関や薬局の窓口で支払った一部負担金)が一定の金額(自己負担限度額)を超えたときに、申請によりその超えた金額を支給する制度です。




(1)申請方法

(2)自己負担限度額について

(3)医療機関での支払いを自己負担限度額までにしたい場合

   (限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付)

(4)高額医療・高額介護合算制度


(1)高額療養費支給の申請方法

 診療月から約6カ月後に、該当する世帯の世帯主あてに、「高額療養費支給申請のお知らせ」をお送りします。こちらの案内が届きましたらご申請ください。


 ※ 支給見込額が500円以上となる場合に申請の案内を送付します


 ※ 令和4年1月以降に申請された人は、以後高額療養費に該当した場合には、自動的に受給できるようになります。(該当月ごとに申請する必要はありません)。なお、この場合、通常受診月から4~6カ月後の支給になります。



申請に必要な書類等

〇市から送付した書類

 ・高額療養費支給申請のお知らせ

 ・高額療養費支給申請書兼承諾書

〇国民健康保険被保険者証

〇預金通帳などの口座情報がわかるもの(原則世帯主名義の口座)

〇本人確認書類(顔写真付きの場合は1点、そうでない場合は2点)

〇マイナンバーが確認できるもの


(申請書様式)




(2)自己負担限度額について


<1> 70歳未満の人の場合


・過去12か月以内に4回以上の高額療養費の支給もしくは限度額の適用がある場合、自己負担限度額は、下表4回目以降の金額になります。


・限度額認定証を使用しても、さらに払い戻しになる場合があります。その場合は、高額療養費の支給申請手続きが必要になります。


・国民健康保険税に未納があると「国民健康保険限度額適用認定証」が交付されない場合があります。その場合は、医療機関で自己負担分を払った上で、高額療養費の支給申請手続きが必要になります。



■自己負担限度額(月額) ※ 70歳未満
所得区分 3回目まで 4回目以降
ア)所得が901万円を超える 252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
140,100円
イ)所得が600万円を超え、901万円を超えない 167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
93,000円
ウ)所得が210万円を超え、600万円を超えない 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
44,400円
エ)所得が210万円を超えない 57,600円 44,400円
オ)住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※ 前年中の所得状況に応じて自己負担限度額の区分判定を行います。そのため、同一世帯内の世帯主及び加入世帯員の前年中所得の申告が必要です。(前年中の収入がない人でも所得がないことの申告が必要です)
※ 未申告や転入により所得が確認できない場合、所得区分が70歳未満の方は「ア」、70歳以上の方は「一般」となりますのでご注意ください。



自己負担限度額の考え方(70歳未満)

◇月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。

◇医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも入院、外来、歯科はそれぞれ別計算になります。

入院時の食事代や差額ベッド代など保険給付外の費用は対象になりません


 ※  各自の自己負担だけでは自己負担限度額を超えない場合でも、同じ世帯で同じ月内に21,000円以上(自己負担限度額の考え方と同じ)の自己負担額を複数支払った場合で、それらを合算して自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給申請をすると超えた分が支給されます。







    <2> 70歳~74歳の人の場合


    ・70歳~74歳の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。


    ■自己負担限度額(月額) ※ 70~74歳
      負担割合 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
    現役並み所得 課税所得690万円以上 3割 252,600円
    (医療費が842,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円)
    課税所得380万円以上 167,400円
    (医療費が558,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円)
    課税所得145万円以上 80,100円
    (医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)
    一般 2割 18,000円
    (年間(8月~翌年7月)の限度額は144,000円
    57,600円
    (過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)
    低所得2 2割 8,000円 24,600円
    低所得1 8,000円 15,000円

    ※ 前年中の所得状況に応じて自己負担限度額の区分判定を行います。そのため、同一世帯内の世帯主及び加入世帯員の前年中所得の申告が必要です。(前年中の収入がない人でも所得がないことの申告が必要です)

    ※ 未申告や転入により所得が確認できない場合、所得区分が70歳未満の方は「ア」、70歳以上の方は「一般」となりますのでご注意ください。



    ◇「現役並み所得者」とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人です


    ◇「現役並み所得者(課税所得145万円以上の人)」は、外来(個人単位)の限度額と外来+入院(世帯単位)の限度額の別はありません。(平成30年8月以降)


    ◇住民税課税所得が145万円以上の上記世帯のうち、該当者の収入の合計が、2人以上の場合520万円、1人の場合は383万円(後期高齢者医療制度移行にともない国保を抜けた人を含めて520万円)未満である場合は、「一般」の区分と同様になります


    ◇70歳~74歳未満の国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります


    ◇低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人


    ◇低所得者1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算、給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除)を差し引いたときに0円となる人




    自己負担限度額の考え方(70~74歳)

    • 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
    • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担限度額は同一世帯内の70歳以上75歳未満の人で合算して計算します。
    • 病院、診療所、歯科の区別なく合算して計算します。
    • 入院時の食事代や居住費、差額ベッド代などは支給の対象外です。

    ※75歳になった月に限り、74歳まで加入していた医療保険(国民健康保険や社会保険など)と、75歳からの後期高齢者医療と、それぞれの自己負担限度額が本来の2分の1になります。(各月1日生まれの人は、同月内に二つの医療保険にまたがることがないため該当しません)




    ■70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、合算することができます
    【1】70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額をまず計算します。
    【2】【1】に70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。



      (3)医療機関での支払いを自己負担限度額までにしたい場合(限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付)


      医療機関の窓口で「限度額適用認定証」(または限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示すると、窓口負担額が、同一の月、同一の医療機関では自己負担限度額までになります。



      70~74歳の人の認定証の発行について

      ・70~74歳の人の場合、「現役並み所得者で課税所得690万円未満」または「住民税非課税世帯の方」場合のみ、認定証が発行されます。

      ・「一般」または「課税所得690万円以上」に区分される人は、「国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証」を医療機関に提示することで、負担割合に応じた自己負担限度額までの窓口負担となります。そのため、認定証は発行されません


      ※ 前年中の所得状況に応じて自己負担限度額の区分判定を行います。そのため、同一世帯内の世帯主及び加入世帯員の前年中所得の申告が必要です。(前年中の収入がない人でも所得がないことの申告が必要です)
      ※ 未申告や転入により所得が確認できない場合、所得区分が70歳未満の方は「ア」、70歳以上の方は「一般」となりますのでご注意ください。




      認定証の交付(更新)には申請が必要です>

       〇申請にあたっての注意点

       (1)申請月の初日から保険証の有効期限と同じ日まで有効です。

       (2)70歳~74歳の方で、下記の方は限度額適用認定証が交付されません。

          ※ 保険証が限度額適用認定証を兼ねているため

           ・2割負担で住民税課税世帯の方(「一般」区分に該当する方)
           ・3割負担で住民税課税所得が690万円以上の方(「現役並みⅢ」に該当する方)


       〇申請に必要なもの

       ・申請書(窓口来庁時にご記入いただきます)

       ・国民健康保険被保険者証

       ・本人確認書類(顔写真付きの場合は1点、そうでない場合は2点)

       ・マイナンバーが確認できるもの


      (申請書様式)




        【スマートフォン・パソコンからの手続き(電子申請)も可能です

         国民健康保険の「限度額適用認定証(標準負担額減額認定証)」の申請手続き(電子申請)





          (4)高額医療・高額介護合算制度


          医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合は、国保と介護保険それぞれの限度額を適用後、自己負担額を合算して下の表の限度額を超えたときは、その超えた分が支給されます。


          合算した場合の自己負担限度額(年額/8月〜翌年7月)


          ■70歳未満の人
          所得区分 限度額
          所得が901万円を超える 212万円
          所得が600万円を超え、901万円を超えない 141万円
          所得が210万円を超え、600万円を超えない 67万円
          所得が210万円を超えない 60万円
          住民税非課税世帯 34万円

          ■70歳~74歳の人
          所得区分 限度額
          現役並み所得者 67万円
          一般 56万円
          低所得者2 31万円
          低所得者1 19万円

          3.療養費の支給

          次のような場合、いったん全額自己負担になりますが、申請により国保で審査し、決定した額の保険給付分があとで支給されます。


          1. やむをえず保険証を持たずに治療を受けたとき(急病など緊急やむをえない事情で保険証が使えなかったときなど)
          2. 骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師に施術を受けたとき
          3. 医師の指示で、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
          4. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
          5. 手術などで輸血に使った生血代(医師が必要と認めた場合)
          6. 海外渡航中に診療を受けたとき(治療目的の渡航は除く)

            柔道整骨院(整骨院・接骨院)のかかり方(PDFファイル:108KB)
            はり・きゅう、あん摩・マッサージのかかり方(PDFファイル:112KB)


          (申請様式)


          4.出産育児一時金

          国保の被保険者が出産したとき42万円(産科医療補償制度に加入していない場合は40.4万円)が支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば死産・流産でも支給されます。


          42万円を上限に、出産育児一時金を出産費用に充てるため、原則として、国保から出産育児一時金が病院などに直接支払われます。


          出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合、差額が支給されますので申請をしてください。


          出産育児一時金が医療保険者から病院などに直接支払われることを望まれない場合は、病院へいったん出産費用をお支払いただき、出産後に国保から受け取る方法をご利用いただくことも可能です。ご利用にあたっては、市民国保課にお尋ねください。


           ※ 出産前の出産育児一時金の支給はできません。
           ※ 1年以上社会保険に加入していた人(被扶養者は除く)が、社会保険の資格を喪失した日以後6ヶ月以内に出産した場合、希望すれば社会保険より出産育児一時金の給付を受けることができます(国民健康保険と重複して給付を受けることはできません)。


          5.葬祭費

          国保の被保険者が死亡し、葬祭を行った場合、3万円が支給されます。


          ただし、健康保険などから国保に加入して3カ月以内に死亡した場合、加入していた健康保険などから支給される場合があります。

          その場合、国保からは支給されませんので、ご注意ください。

          葬祭を行った日の翌日から2年を経過すると時効となり、支給できませんので、ご注意ください。


          申請に必要な書類等

          〇葬祭を行ったこと及び葬祭を行った人(喪主)が確認できるもの

           ・会葬礼状、葬祭の領収書で葬祭を行った人(喪主)の氏名の記載があるもの

          〇葬祭を行った人(喪主)名義の通帳または口座のわかるもの

          〇葬祭を行った人(喪主)の本人確認書類(顔写真付きの場合は1点、そうでない場合は2点)

          〇葬祭費支給申請書(申請手続時にご記入いただきます)


          (申請書様式)

          6.移送費

          治療上やむをえず他の医療機関に入院・転院する場合、その移送にかかった費用が支給されます(国保が必要と認めた場合に限ります)


          7.入院時食事療養費

          入院中の食事にかかる費用のうち、次の「標準負担額」を自己負担し、残りは国保が負担します。


          入院時食事代の標準負担額
          所得段階 1食当たり
          一般(下記以外の人) 460円
          住民税非課税世帯
          低所得2
          90日までの入院 210円
          過去12ヶ月で90日を越える入院 160円
          低所得1 100円

          ※住民税非課税世帯の人は、申請により入院時の食事代が減額されます。低所得者1・2に該当する人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、窓口に申請してください。
          ※低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人。
          ※低所得者1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人。
          ※一般区分世帯であっても、指定難病患者、小児慢性特定疾患患者、または1年を越えて精神病床に入院している患者については、1食260円となります。当該患者が合併症等により転退院し、同日中に再入院する場合も同様です。


          8.療養病床入院時の食費・居住費

          療養病床(主として長期療養を必要とする患者を入院させる病床)に入院する65歳以上の人は、医療費のほかに食費と居住費を負担します。


          所得段階 医療区分Ⅰ
          (医療区分Ⅱ、Ⅲ以外の方)
          1食あたりの食費 1日あたりの居住費
          一般 460円 370円
          住民税非課税世帯
          低所得2
          210円 370円
          低所得1 130円 370円

          所得段階 医療区分Ⅱ、Ⅲ
          (医療の必要性の高い方)
          1食あたりの食費 1日あたりの居住費
          一般 360円 200円
          住民税非課税世帯
          低所得2
          210円
          (90日超の入院は160円)
          200円
          低所得1 100円 200円

          ※指定難病患者については、居住費の自己負担はありません。
          ※高額療養費・療養費・出産育児一時金・葬祭費などの保険給付は、2年を経過すると支給されなくなりますのでご注意ください。


          9.特定疾病療養受療証

          高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人に対して、「特定疾病療養受療証」を交付しています。


          「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。

           ※ 人工透析を受けている70歳未満の上位所得者(年間所得600万円超)の自己負担額は20,000円までです。


          「特定疾病」は、厚生労働大臣によって次の3つが定められています

          ・人工透析を行う必要のある慢性腎不全

          ・血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害(いわゆる血友病)

          ・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群


          「特定疾病療養受療証」の交付には、申請が必要です。

          医師の意見書が必要になります


           ※ 認定日は申請月の1日からとなります


          10.第三者行為による交通事故等でけがをしたときの届出(傷病届)

          国民健康保険の加入者が第三者の行為による交通事故等でけがをしたとき、国民健康保険を使って病院で治療を受ける場合には、届出が必要です。


          本来、第三者(加害者)の行為によってけがをしたときは、原則として過失割合に応じて医療費を負担することになります。

          ただし、傷病届を提出することで、国民健康保険で治療を受けることができ、この場合は、窓口でお支払いいただく一部負担金を除いた医療費(保険給付分)を保険者である市国保が医療機関へ一時立替をし、後日市国保が加害者に請求します。


          届出に必要な書類等

          〇傷病届
          〇交通事故証明書

          〇国民健康保険証
          〇本人確認書類(顔写真付きの場合は1点、そうでない場合は2点)

           ※ 状況によって、上記の他にも書類等が必要になる場合がありますので、手続き時に個別にご案内させていただきます。


          (申請書様式)


          このページに関するお問い合わせ先

          市民国保課
          国保係
          電話:092-942-1193
          Eメール:kokuho@city.koga.fukuoka.jp


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