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古賀市役所

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介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費に係る受領委任払について

令和８年４月から、古賀市において住宅改修および福祉用具購入については、「償還払」に加え、「受領委任払」も利用できます。受領委任払を利用する場合は、住宅改修費・福祉用具購入費の支給申請手続きを行う住宅改修事業者または福祉用具販売事業者が、事前に保険者である古賀市へ受領委任払取扱事業者登録をする必要があります。

受領委任払	利用者は自己負担割合（１～３割）分のみを事業者へ支払い、保険給付分（７割～９割）は保険者から事業者へ支払われます。
償還払	利用者がいったん費用の全額を事業者へ支払い、後日、保険給付分（７割～９割）が利用者へ払い戻されます。

受領委任払取扱事業者登録について

事前登録をする場合は、以下の書類を提出して申請してください。

受領委任払取扱事業者業務概要書
介護保険受領委任払取扱事業者登録申請書	様式はこちら
受領委任払取扱確約書
振込口座届出書

審査後に介護保険受領委任払取扱事業者登録結果通知書を通知いたします。

受領委任払取扱登録の変更等

登録内容等に変更があった場合は、届出書が必要になります。

受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書	登録事項に変更があった場合提出ください。	様式はこちら
受領委任払取扱登録廃止・休止・再開届出書	受領委任払取扱いの登録を廃止・休止・再開する場合に提出ください。	様式はこちら

受領委任払を利用する場合の申請手順

住宅改修

住宅改修は事前申請および事後申請が必要です。着工許可前に工事を行った場合は、保険給付の対象外となりますのでご注意ください。

・事前申請

　工事着工前に事前申請書類下記（1～6）等を提出してください。
　申請結果を電話にて連絡しますので、連絡後に着工してください。

　審査には数日を要しますので、余裕を持って提出ください。

・事後申請

　工事完了後、事後申請書類下記（7～9）等を提出してください。

事前申請	1	住宅改修が必要な理由書	担当ケアマネジャー等が住宅改修の必要理由を記入してください。	様式はこちら
	2	古賀市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書[受領委任払]	受領委任払いの場合のみ提出してください。
	3	住宅改修に係る見積仕様書	工事全体額（消費税込）と明細書を提出してください。工事の中に介護保険対象部分（理由書記載の改修部分）と非対象部分が混在する場合は、明細書中の保険対象となる部分の備考欄に「介護保険対象」と記載し、住宅改修工事全体額と介護保険対象工事額を別々に記載してください。見積仕様書の様式は任意でかまいません。
	4	写真（日付入り） ※施工前分	改修箇所ごとに写真を撮影し、改修予定箇所の写真に施工予定図を記入してください。写真番号欄には平面図と同じ番号を記入してください。
	5	平面図	家屋全体の平面図の中で、改修予定箇所に施工予定図を描画してください。それぞれの箇所に番号を付け、写真の番号と一致させてください。平面図の様式は任意でかまいません。
	6	住宅改修の承諾書	借家等の場合のみ提出してください。
事後申請	7	古賀市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書　〔受領委任払〕	原則、被保険者と申請者は同一人となります。	様式はこちら
	8	領収書 ※原本を提示	領収書は本人に渡す前に健康介護課で提示してください。写しを取った後返却します。収入印紙が必要な場合は必ず収入印紙を貼付してください。領収書の様式は任意でかまいません。
	9	写真（日付入り） ※施工前と施工後分	事前に提出したものと同様に、改修箇所ごとに同じアングルで施工前後が比較できるように写真を撮影してください。

福祉用具購入

福祉用具購入の場合は事前申請はございません。購入後に以下の申請書類等を提出してください。

古賀市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払〕	原則、被保険者と申請者は同一人となります。申請書の着工日と完成日、申請者欄の申請日を明記して提出してください。	様式はこちら
領収書（※原本を提示）	領収書は本人に渡す前に健康介護課で提示してください。写しを取った後返却します。領収書の様式は任意でかまいません。
カタログの写し	購入した商品の型番等わかるカタログの写しを添付してください。