生活保護関係の申請書等について（医療機関・介護事業者向け）

生活保護関係の申請書類

下記より必要な申請書をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、提出をお願い致します。

なお、当福祉事務所の受付締切日は、毎月15日必着とさせていただきます。

（16日以降の到着分に対する医療券は、翌月発送となります。）

医療券・介護券については、毎月25日頃に発送しておりますので、月末までに届かない場合や、

ご不明な点等がございましたら、下記の問い合わせ先までご連絡ください。

・医療開始要否連名簿【医科（入院外）・歯科】PDF

・記入例

・医療開始要否連名簿【調剤】PDF

・記入例

※承認期間は最長6か月です。

　継続で診察を要する方は6か月毎に連名簿のご提出が必要になります。

　診療開始月欄には継続開始月をご記入ください。

・介護（（介護予防）居宅療養管理指導）開始連名簿　PDF

・記入例

※要介護（支援）認定有効期間が終了し、更新された場合は再度連名簿のご提出が必要になります。

　開始年月欄にはサービス開始月をご記入ください。

・保護変更申請書【介護届】PDF

・記入例

書類の送付先は

〒811-3116　古賀市庄205番地　サンコスモ古賀

福祉課保護係　医療・介護担当　宛

介護券・医療券の受領書の書き方について

令和7年12月より様式の変更があり、転帰や関連機関等の名称の記載がなくなっております。

それぞれの記入例を参考に転帰等を記入して、ご返送していただきますようお願いいたします。

・医療券受領書（医科）

・医療券受領書（調剤）

・介護券受領書

なお、医療開始転帰一覧表が医療券と同封されていた場合は、医療認証期間満了、中止などで

発券終了の方のお知らせです。翌月以降診察があれば再度連名簿のご提出をお願いいたします。

ただし、受給者によって医療承認期間が異なるため、毎月送られるとは限りません。

このページに関するお問い合わせ先

福祉課
保護係

電話：092-942-8290（直通）
Eメール：hogo@city.koga.fukuoka.jp

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