国民健康保険の給付

1.療養の給付

病院などの窓口で保険証などを提出すれば、年齢などに応じた自己負担割合を支払うだけで、診察、治療、入院や検査、薬や注射などの処置等の医療を受けることができます。

自己負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学後〜70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 昭和19年4月1日以前に生まれた人 1割
昭和19年4月2日以降に生まれた人 2割
現役並み所得者 3割

2.高額療養費の支給

1)70歳未満の人の場合
1.保険診療分の自己負担額が、下表に示す自己負担限度額を超える場合、医療機関の窓口で「国民健康保険限度額適用認定証」を提示すると、窓口負担額が、同一の月、同一の医療機関では自己負担限度額までになります。この認定証の交付を受けるためには申請が必要です。
※過去12か月以内に4回以上の高額療養費の支給もしくは限度額の適用がある場合、自己負担限度額は、下表4回目以降の金額になります。
※限度額認定証を使用しても、さらに払い戻しになる場合があります。その場合は、高額療養費の支給申請手続きが必要になります。
※国民健康保険税に未納があると「国民健康保険限度額適用認定証」が交付されない場合があります。その場合は、医療機関で自己負担分を払った上で、高額療養費の支給申請手続きが必要になります。

自己負担限度額(月額)
所得区分 3回目まで 4回目以降
ア)所得が901万円を超える 252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
140,100円
イ)所得が600万円を超え、901万円を超えない 167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
93,000円
ウ)所得が210万円を超え、600万円を超えない 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
44,400円
エ)所得が210万円を超えない 57,600円 44,400円
オ)住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

自己負担限度額の考え方
  • 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも入院、外来、歯科はそれぞれ別計算になります。
  • 入院時の食事代や差額ベッド代など保険給付外の費用は対象になりません。

2.各自の自己負担だけでは自己負担限度額を超えない場合でも、同じ世帯で同じ月内に21,000円以上(自己負担限度額の考え方と同じ)の自己負担額を複数支払った場合で、それらを合算して自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給申請をすると超えた分が支給されます。

2)70歳以上75歳未満の人の場合
70歳以上75歳未満の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。

70歳以上の人の自己負担限度額(月額)
  負担割合 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 3割 44,400円 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)
一般 2割(1割※) 12,000円 44,400円
低所得2 2割(1割※) 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

※昭和19年4月1日以前に生まれた人は1割負担が継続されます。
※現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。
住民税課税所得が145万円以上の上記世帯のうち、該当者の収入の合計が、2人以上の場合520万円、1人の場合は383万円(後期高齢者医療制度移行にともない国保を抜けた人を含めて520万円)未満であると申請した場合は、「一般」の区分と同様になります。
昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち、旧ただし書所得金額の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります(申請は不要です)。
旧ただし書所得とは、前年の総所得金額から基礎控除額(33万円)を差し引いた金額です。
※低所得者1・2の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、窓口に申請してください。
※低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人。
※低所得者1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

70歳以上75歳未満の人の自己負担額の計算のしかた

  • 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
  • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担限度額は同一世帯内の70歳以上75歳未満の人で合算して計算します。
  • 病院、診療所、歯科の区別なく合算して計算します。
  • 入院時の食事代や居住費、差額ベッド代などは支給の対象外です。

※75歳になった月に限り、74歳まで加入していた医療保険(国民健康保険や社会保険など)と、75歳からの後期高齢者医療と、それぞれの自己負担限度額が本来の2分の1になります。(各月1日生まれの人は、同月内に二つの医療保険にまたがることがないため該当しません)

3)70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、合算することができます。
【1】70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額をまず計算します。
【2】【1】に70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

4)高額医療・高額介護合算制度
医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合は、国保と介護保険それぞれの限度額を適用後、自己負担額を合算して下の表の限度額を超えたときは、その超えた分が支給されます。

合算した場合の自己負担限度額(年額/8月〜翌年7月)

70歳未満の人
所得区分 限度額
所得が901万円を超える 212万円
所得が600万円を超え、901万円を超えない 141万円
所得が210万円を超え、600万円を超えない 67万円
所得が210万円を超えない 60万円
住民税非課税世帯 34万円

70歳以上75歳未満の人
所得区分 限度額
現役並み所得者 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

5)高額の治療が長期間必要な場合
高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。
人工透析を受けている70歳未満の上位所得者(年間所得600万円超)の自己負担額は20,000円までです。

3.療養費の支給

次のような場合、いったん全額自己負担になりますが、申請により国保で審査し、決定した額の保険給付分があとで支給されます。

  1. やむをえず保険証を持たずに治療を受けたとき(急病など緊急やむをえない事情で保険証が使えなかったときなど)
  2. 骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師に施術を受けたとき
  3. 医師の指示で、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
  4. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
  5. 手術などで輸血に使った生血代(医師が必要と認めた場合)
  6. 海外渡航中に診療を受けたとき(治療目的の渡航は除く)

4.出産育児一時金

国保の被保険者が出産したとき42万円(産科医療補償制度に加入していない場合は40.4万円)が支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば死産・流産でも支給されます。
42万円を上限に、出産育児一時金を出産費用に充てるため、原則として、国保から出産育児一時金が病院などに直接支払われます。
出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合、差額が支給されますので申請をしてください。
出産育児一時金が医療保険者から病院などに直接支払われることを望まれない場合は、病院へいったん出産費用をお支払いただき、出産後に国保から受け取る方法をご利用いただくことも可能です。
利用にあたっては、市民国保課にお尋ねください。
※出産前の出産育児一時金の支給はできません。
※社会保険を喪失して国保に加入した人が、喪失後6か月以内に出産した場合は、加入していた社会保険から出産育児一時金が支払われます。(出産した人が社会保険の被扶養者であった場合を除く)。

5.葬祭費

国保の被保険者が死亡したとき3万円が支給されます。

6.移送費

治療上やむをえず他の医療機関に入院・転院する場合、その移送にかかった費用が支給されます(国保が必要と認めた場合に限ります)。

7.入院時食事療養費

入院中の食事にかかる費用のうち、次の「標準負担額」を自己負担し、残りは国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額(1食当たり)
所得段階 平成28年3月31日まで 平成28年4月1日から
一般(下記以外の人) 260円 360円
住民税非課税世帯
低所得2
90日までの入院 210円 210円
過去12ヶ月で90日を越える入院 160円 160円
低所得1 100円 100円

※住民税非課税世帯の人は、申請により入院時の食事代が減額されます。低所得者1・2に該当する人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、窓口に申請してください。
※低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人。
※低所得者1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。
※平成28年4月以降、一般区分の人は、1食260円から360円に引き上げられます。

8.療養病床入院時の食費・居住費

療養病床(主として長期療養を必要とする患者を入院させる病床)に入院する65歳以上の人は、医療費のほかに食費と居住費を負担します。

療養病床入院時の食費・居住費の標準負担額
所得段階 医療区分I
(医療区分II、III以外の方)
医療区分Ⅱ、Ⅲ
(人工呼吸器、中心静脈栄養などを要する方や脊髄損傷で四肢麻痺の状態にある方、難病の方など)
※変更なし 平成28年3月31日まで 平成28年4月1日から
1食あたりの食費 1日あたりの居住費 1食あたりの食費 1食あたりの食費
一般(下記以外の人) 460円 320円 260円 360円
住民税非課税世帯
低所得2
210円 320円 210円
(90日超の入院は160円)
210円
低所得1 130円 320円 100円 100円

※平成28年4月以降、医療区分II・IIIの方で一般区分の人は、1食260円から360円に引き上げられます。
※引き上げ対象者のうち、指定難病患者、小児慢性特定疾病患者については負担額を据え置きます。
※平成28年4月1日時点で、すでに1年を超えて精神病床に入院している患者、また、合併症等により転退院した場合で同日内に再入院する患者については、経過措置として負担額を据え置きます。
※医療区分II・IIIの方は、居住費の自己負担はありません。

※高額療養費・療養費・出産育児一時金・葬祭費などの保険給付は、2年を経過すると支給されなくなりますのでご注意ください。

問い合わせ先

市民国保課 国保係
電話:092-942-1193
Eメール:kokuho@city.koga.fukuoka.jp


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