特 定 工 場 廃 止 届

              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

古　賀　市　長　殿

                                        氏名又は名称

                              届出者    住所

                                        代表者の氏名                                　

                                          （担当者）

                                        電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　   番

　特定工場を廃止するので、次のとおり届け出ます。

１	
特定工場の設置の場所		

２	
特定工場における製品		

３	
特定工場の敷地面積	
                                           ㎡	

４	
特定工場の建築面積	
                                           ㎡	

５	
特定工場の廃止(予定)年月日		

６	

廃止の理由		

７	

廃止後の跡地の利用予定		

＊

備

考			
＊受理年月日	
				
  備　考　１．＊印の欄には、記入しないこと。