様式第１号（第７条関係）
古賀市創業支援事業補助金交付申請書
年　　　月　　　日
（宛先）古賀市長
申請者　　住　　　所
　　　　（又は所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　印
　又は法人名及び
　代表者氏名

補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
補助年度	　　年度	
補助金名	古賀市創業支援事業補助金	
補助対象事業	経営開始支援事業／経営基盤強化事業／経営発展支援事業	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の
目的及び内容		
補助事業の効果	売上高の増加	
補助事業の効果
を示す指標	指標	売上高	
	現在値	千円／年	目標値	　年度	千円／年	
				　年度	千円／年	
				　年度	千円／年	
備考

	⑴創業支援事業補助金提出時チェックリスト兼誓約書
⑵新規事業計画書
⑶補助事業収支計画書
⑷補助対象経費の算定根拠となる見積書
⑸市税に滞納がないことの証明
⑹認定特定創業支援等事業の証明に関する書類
⑺創業が確認できる書類
⑻事業に係る許可証等の写し
⑼事業所の所在地が分かる書類
⑽本人確認書類の写し（申請者が個人の場合）
⑾その他市長が必要と認める書類	
※「経営基盤強化事業」又は「経営発展支援事業」を実施する場合は、備考中⑶、⑷、⑸、⑾を添付すること。