様式第6号(第9条関係)
年　　　月　　　日

学童保育所退所届

　　宛先　古賀市教育委員会

申請者(保護者)住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　学童保育所を退所したいので、古賀市学童保育所条例施行規則第9条の規定により退所届を提出いたします。	
　	児童名	　	学年	年	　	
	学童保育所名	学童保育所		
	退所理由	　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
	退所日	年　　月　　日