様式第5号(第8条関係)

学童保育所届出事項変更届

　　宛先　古賀市教育委員会

保護者の住所　古賀市　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　

　次のとおり変更いたします。

　変更年月日　　　　年　　　月　　　日	
　	児童名	　	学年	年生	　	
	学童保育所名	学童保育所		
1　変更事項の番号に○印をつけてください。	
　	変更事項	1　保護者又は児童名
2　住所(電話番号を含む。)
3　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	
　	変更前の届出事項	変更後の届出事項