様式第1号(第6条関係)
(表面)
学童保育所入所申請書

(宛先)古賀市教育委員会
　学童保育所へ入所を希望しますので、古賀市学童保育所条例第4条の規定により学童保育所入所を申請します。なお、申請に当たり市が保有する確認を必要とする情報の利用を承諾いたします。	
　	申請年月日	年　　　月　　　日	新規・継続	　	
	入所希望学童保育所	学童保育所　　　　　　　　		
	ふりがな	　	　		
	申請者(保護者)氏名	　			
	住所	古賀市		
	電話番号	―　　　―	携帯電話等	―　　　―		
	ふりがな	　	　		
	入所児童氏名	　	　		
	生年月日	年　　月　　日	学年
(4月からの新学年)	年　　　		
	保育の実施を希望する期間	年　　　　月　　　　日から　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	申請の理由
(該当する番号を囲んでください。)	①　家庭外労働　②　家庭内労働　③　出産等　④　疾病等　⑤　介護等　⑥　災害等		
		⑦　その他(具体的に記入してください。)		
		　		
		　		
　	
　	児童を含む世帯の状況(世帯全員)	　	
	家族の氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先又は学校名・学年		
	1	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	2	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	3	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	4	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	5	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	6	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	7	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	8	　	　	年　　　月　　　日	　	　		
	就学援助	申請あり・申請なし		
	添付書類	□就学援助認定通知書(写し可)		
	生活保護	適用あり・適用なし(　　　年　　月　　日開始)		
　　　　緊急連絡先	
　	優先順位	続柄	連絡先	携帯電話	電話番号	　	
	第1		　	　	　		
	第2		　	　	　		
	第3		　	　	　		
	第4		　	　	　		
　	

(裏面)
　※審査時記入欄(この欄は記入しないでください。)	
　	 入所基準	父親	①　　　②　　　③　　　④　　　⑤　　　⑥　　　⑦　　　に該当
帰宅時間　おおむね午後　　　　時　　　　分頃	　	
		母親	①　　　②　　　③　　　④　　　⑤　　　⑥　　　⑦　　　に該当
帰宅時間　おおむね午後　　　　時　　　　分頃		
		日常的配慮	要・不要	特記事項		
	審査結果	　　承認・不承認		
	就学援助認定結果	認・否(　　　　年　　月　　日開始)		
	備考