様式第2号(第6条関係)
　	学童保育所	
学童保育所児童台帳
ふりがな	　	　	性別	
入所児童氏名	　	　	男・女	
生年月日	年　　　月　　　日	学年
(4月からの新学年)	年　　　　	
住所	古賀市	
電話番号	―　　　―	携帯電話	―　　　―	
ふりがな	　	　	
申請者(保護者)氏名	　	　	
保育の実施を希望する期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
申請の理由
(該当する番号を囲んでください。)	①家庭外労働　② 家庭内労働　③ 出産等　④ 疾病等　⑤ 介護等　⑥ 災害等	
	⑦その他(具体的に記入してください。)	
	　	
	　	

児童を含む世帯の状況(世帯全員)	
家族の氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先又は学校名・学年	
1	　	　	年　　月　　日	　	　	
2	　	　	年　　月　　日	　	　	
3	　	　	年　　月　　日	　	　	
4	　	　	年　　月　　日	　	　	
5	　	　	年　　月　　日	　	　	
6	　	　	年　　月　　日	　	　	
7	　	　	年　　月　　日	　	　	
8	　	　	年　　月　　日	　	　	

1　緊急連絡先
優先順位	続柄	連絡先	携帯電話	電話番号	
第1		　	　	　	
第2		　	　	　	
第3		　	　	　	
第4		　	　	　	

2　児童の健康状態(あてはまるものに○をつけてください。)
(1)　既往歴・持病等	無	有、病状など	
(2)　特別な配慮の必要について	無	有、障がいの程度など	
(3)　日常的な医療行為	不要	要、具体的内容	
(4)　アレルギーについて	無	有、食べてはいけない物、発作時の対応について	

3　かかりつけの病院名
内科	　	外科	　	その他	　	
電話番号	　	電話番号	　	電話番号	　	

4　学童保育所(学校)から自宅までの略図(経路朱書)
北↑