共通様式第１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新規・更新・変更
　　年　　月　　日
在宅福祉サービス利用申請書
（宛先）古賀市長
下記のとおり在宅福祉サービスの利用を申請します。
在宅福祉サービスの利用に必要な範囲で、古賀市長が以下のことを行うことについて承諾します。

□利用者及び世帯の住民基本台帳、市民税課税状況の閲覧。
□要介護認定結果、サービス利用状況等の介護保険情報等の閲覧。
□委託事業者、消防等への個人情報及び緊急連絡先等の情報提供。
□地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、地域支援者(民生委員)等への情報提供。
□生活保護受給状況に係る情報の確認。	

申込者（利用する人）	
住　所	
古賀市	

ふりがな	

	
氏　名	

	
生年月日	
明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日　　　　歳	

電話番号	
固定　　　　　　　　　　　携帯	

介護認定	
認定なし・事業対象者・申請中・要支援（　　）・要介護（　　）	

世帯状況	
一人暮らし・高齢者世帯・その他（　　　　　　　　　）	

※申込書の提出代行又は代筆の場合は、下記について記載のこと。
（代行提出・代筆者）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　申込者との続柄　　　　　　　　

代行・代筆の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	

事業所（ケアマネジャー）	

緊急
連絡先	
氏　名	

	
住　所	

	
電　話	
固定　　　　　　　　　　携帯	

書類
送付先	
※本人以外の
場合記入	
氏名　　　　　　　　電話	

	
住所	

申請するサービス　※申請するサービスの番号を「○」で囲んでください。
1	
配食サービス　　　　　　※裏面も記入してください。	

2	
安否確認緊急対応コール　※裏面も記入してください。	

3	
紙おむつ給付サービス	

１　配食サービスを申請される方はご記入ください。

①	配食サービスを申請される理由を具体的にご記入ください。

②	配食サービスを希望するところに「○」を記入してください。

月	
火	
水	
木	
金	
土	

昼	

	

	

夜	

	

	

　③現在の食事の状況について次の印を記入してください。
　　○　…　弁当自炊　　　　　□　…　家族支援
　　◎　…　民間配食　　　　　■　…　ありあわせ
　　　　　　　△　…　デイ・ヘルパー　　×　…　食べない
	
月	
火	
水	
木	
金	
土	
日	

朝	

	

	

昼	

	

	

夜	

	

	

２　安否確認緊急対応コールを申請される方はご記入ください。
協力員１
ふりがな	

氏　　名	

生年月日	

住　　所	

電話番号	
固定	

携帯	

駆け付け時間	
	
関係	

協力員２
ふりがな	

氏　　名	

生年月日	

住　　所	

電話番号	
固定	

携帯	

駆け付け時間	
	
関係