許　可　申　請　書

                                                  　　年　　　月　　　日

　古賀市長　殿

　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
                                                            　　 

別紙のとおり河川法第　　　　　　条の許可を申請します。

（添付書類）
　１　位置図
　２　平面図
　３　横断図
　４　求積図
　５　構造図
　６　利害関係者の意見書
　７　公図
　８　その他河川管理者が必要とする書類	

申請者への連絡先
電話　　　　　　　　ＦＡＸ
担当者氏名	
  
（乙の４）
  河　川　区　域
　（工作物の新築・改築・除却）
　１．河川の名称        　　　　　　　　　　川水系　　　　川　　　　岸

　２．目的

　３．場所

　４．工作物の名称又は種類

  ５．工作物の構造又は能力

　６．工事の実施方法

　７．工事期間　         　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日まで