様式第1号　（第２条第１項関係）

法 定 外 公 共 物 占 用 等 許 可 申 請 書
　　年　　月　　日　

あて先　古賀市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物を占用したいので、許可されるよう関係書類を添えて申請します。	
法定外公共物の種類	里　道　　　　　　水　路　　　　　　河　川	
占用の箇所	古賀市	
占用の目的	　	
占用の内容	　	
占用の数量	　	
占用の期間	　　　　　年　　　月　　　日　から
年　　　　月間　　
　　　　　年　　　月　　　日　まで	
工事の期間	　　　　　年　　　月　　　日　から
日間(昼　昼夜　夜)
許可日翌日より　　　　　　日　間内	
工事施工の方法	　	
※　添付書類
(1)　位置図　50,000分の1以上　　　(2)　平面図　600分の1以上
　　(3)　字図　(4)　横断図　500分の1以上　(5)　求積図　600分の1以上
　　(6)　構造図　100分の1以上　　(7)　利害関係人の同意書