新規・更新・変更
　　年　　月　　日
（あて先）古賀市長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　（続柄）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
在宅高齢者介護用品（紙おむつ）給付サービス利用申請書
（宛先）古賀市長
下記のとおり在宅高齢者介護用品（紙おむつ）給付サービス（以下、「サービス」という。）の利用を申請します。
なお、サービスの利用に必要な範囲で、古賀市長が以下のことを行うことについて同意します。

・利用者及び世帯の住民基本台帳、市民税課税状況の閲覧。
・要介護認定結果、サービス利用状況等の介護保険情報等の閲覧。
・委託事業者への個人情報及び緊急連絡先等の情報提供。
・居宅介護支援事業所等への情報提供。
・生活保護受給状況に係る情報の確認。	

対象者	
住　所	
古賀市	

ふりがな	

	
氏　名	

	
生年月日	
明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日　　　　歳	

電話番号	

	
介護認定	
要介護４　・　要介護５　　
認定有効期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

本人の状況	
在宅・施設（有料老人ホーム・グループホーム等）に入所中
施設名（　　　　　　　　　　　）電話番号（　　　　　　）	

担当ケアマネジャー

氏名

	

事業所名

	
電話番号	

緊急
連絡先	
氏　名	

	
住　所	

	
電話番号	

書類
送付先	
※本人以外の
場合記入	
氏名　　　　　　　　電話	

	
住所