新規・更新・変更
　　年　　月　　日
（あて先）古賀市長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　（続柄）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
安否確認緊急対応コール利用申請書
（宛先）古賀市長
下記のとおり在宅福祉サービスの利用を申請します。
なお、安否確認緊急対応コールの利用に必要な範囲で、古賀市長が以下のことを行うことについて同意します。

・利用者の住民基本台帳、市民税課税状況の閲覧。
・要介護認定結果、サービス利用状況等の介護保険情報等の閲覧。
・委託事業者、消防等への個人情報及び緊急連絡先等の情報提供。
・地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、地域支援者(民生委員)等への情報提供。
・生活保護受給状況に係る情報の確認。	

対象者	
住　所	
古賀市	

ふりがな	

	
氏　名	

	
生年月日	
明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日　　　　歳	

電話番号	
固定　　　　　　　　　　　携帯	

介護認定	
認定なし・事業対象者・要支援（　　）・要介護（　　）	

障がい者手帳	
１級　・２級	

担当ケアマネジャー

氏名

	

事業所名

	
電話番号	

緊急
連絡先	
氏　名	

	
住　所	

	
電話番号	

書類
送付先　	
※本人以外の
場合記入	
氏名　　　　　　　　電話	

	
住所	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　裏面もご記入ください

安否確認緊急対応コールを申請される方はご記入ください。
協力員１
ふりがな	

氏　　名	

生年月日	

住　　所	

電話番号	
固定	

携帯	

駆け付け時間	
	
関係	

協力員２
ふりがな	

氏　　名	

生年月日	

住　　所	

電話番号	
固定	

携帯	

駆け付け時間	
	
関係