様式第１号（第３条関係）

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

年　　月　　日

古賀市長

法人名　
代表者職・氏名　
本社住所　
法人番号　

　古賀市まち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対し、下記のとおり寄附することを申し出ます。

記
１　寄附対象事業		
２　寄附申出額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　寄附の時期	年　　月　　頃	
４　納付方法	□ 市が発行する納付書で払込み
□ 市が指定する口座に直接振込み（振込手数料はご負担いただきます。）	
５　寄附情報の公表	□ 希望する（□法人名　□寄付金額　□活用した事業内容）
□ 希望しない	
６　担当者連絡先
(受領証等の送付先)	住所	〒
	
	所属部署		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	職・氏名		
	電話番号		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
該当する項目すべてに☑を記入してください。