様式第１９号(第５０条関係)
年　　月　　日　
　（宛先）古賀市長　　
申請者
住所(所在地)　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　
電話番号　

　　　　　　　　　　物件設置許可・変更申請書
公共下水道又は農業集落排水処理施設に物件を設置(変更)したいので、古賀市下水道条例第２１条及び古賀市農業集落排水処理施設条例第２０条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　	
設置物件	　	
設置目的	　	
設置期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施行者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更の場合	変更前の許可年月日	　　　　年　　月　　日	
	変更前の許可指令番号	　　　　　　第　　　号	
	変更の理由	
添付書類	位置図、配置図、断面図、施工計画図、構造図、字図、全部事項証明書、
その他(　　　　　　　　　　　)
※区域外流入の場合は、受益者分担金に関する申告書を必ず添付すること。	

記入例

様式第１９号(第５０条関係)
年　　月　　日　
　（宛先）古賀市長　　
申請者
住所(所在地)　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　
電話番号　

　　　　　　　　　　物件設置許可・変更申請書
公共下水道又は農業集落排水処理施設に物件を設置(変更)したいので、古賀市下水道条例第２１条及び古賀市農業集落排水処理施設条例第２０条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　古賀市駅東1-1-1	
設置物件	　公共汚水桝φ230　1基　取付管φ150L=1.0m　引込管φ100L=1.2m	
設置目的	　下水道接続の為	
設置期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
工事施行者	住所(所在地)	　〇〇建設	
	氏名(名称)	　古賀　太郎	電話番号	　092-942-1111	
工事期間	年　　月許可日から　　　年　　月　　日まで	
変更の場合	変更前の許可年月日	　　　　年　　月　　日	
	変更前の許可指令番号	　　　　　　第　　　号	
	変更の理由	
添付書類	位置図、配置図、断面図、施工計画図、構造図、字図、全部事項証明書、
その他(　　　　　　　　　　　)
※区域外流入の場合は、受益者分担金に関する申告書を必ず添付すること。