様式第１号（第２条関係）

古賀市指定ごみ袋等販売取扱店登録申請書

年　　月　　日

　宛先　　古賀市長

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所所在地、
名称、電話番号及び代表者の氏名　　

　古賀市指定ごみ袋等販売取扱店の登録を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
登録申請店舗	店舗の名称	　	
	店舗所在地	〒	
	代表者氏名	印　　　　　	
	電話番号	　	
取扱品目	□　家庭系可燃ごみ処理用ポリ袋（大・小・ミニ）

□　事業系可燃ごみ処理用ポリ袋（大・小）

□　家庭系粗大ごみ処理用シール

　※該当する□にレをつけてください。	
申請理由