様式第３号（第３条関係）

古賀市指定ごみ袋等販売取扱店登録廃止届

年　　月　　日

　宛先　　古賀市長

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所所在地、
名称、電話番号及び代表者の氏名　　

　古賀市指定ごみ袋等販売取扱店の登録を受けておりましたが、廃止したいので届け出ます。

記

店舗の名称	　	
店舗所在地	　	
代表者名		
電話番号