様式第２号（第３条関係）

古賀市指定ごみ袋等販売取扱店登録内容変更届

年　　月　　日

　宛先　　古賀市長

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所所在地、
名称、電話番号及び代表者の氏名　　

　古賀市指定ごみ袋等販売取扱店の登録内容に関して変更が生じましたので、下記のとおり届け出ます。

記

旧	店舗の名称	　	
	店舗所在地	　	
	代表者名		
	電話番号	　	
新	店舗の名称	　	
	店舗所在地	　	
	代表者名		
	電話番号