様式第1号(第3条関係)
　　　　　　　　　年度古賀市土地利用型認定農業者経営安定対策事業費助成金交付申請書	表面	
(兼交付台帳)
　古賀市長　　　　様	※交付番号	　	
申請年月日：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　
申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　
　土地利用型認定農業者経営安定対策事業費助成金を交付されたく申請します。	《農業経営改善計画の認定》
認定年月日及び認定番号　　　　年　　月　　日　第　　　　　号
その他の市町村で認定を受けている場合はその市町村名(　　　　)	
　1　申請内容
交付対象農地の表示	公告内容	交付単価
(10a)
②	交付申請額
①(10m2未満切捨)×②	交付要件適合審査結果	交付認定額	※
備考
(解約等)	助成金の送付先	
番号	大字	字	地番	地目	面積
①	公告年月日	存続期間	交付対象地所有者氏名							
														送付先金融機関	口座番号等	
														農協　本所(店)
銀行　支所(店)	1　普通　　2　当座
	
　	　	　	　	　	m2	　	年	　	円	円	適・否	円	　			
														金融機関共同コード	　	　	　	　	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　																		
														その他特記事項	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　	　	上記のとおり確認したことを証します。

古賀市長　　　　　　　　印　　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	適・否	　	　			
計	
m2	　	　	　	　	
円	助成金交付申請額
円	　			

　	裏面	

　第1　古賀市土地利用型認定農業者経営安定対策事業費助成金(以下「助成金」という。)の受領者(以下「乙」という。)は、次の各号に掲げる場合は、古賀市(以下「甲」という。)の定めるところにより、遅延なくその旨を甲に報告します。
　　(1)　古賀市土地利用型認定農業者経営安定対策事業費助成金交付要綱別表の交付要件を欠くことになった場合
　　(2)　助成金の交付対象となった農地に係る利用権設定の存続期間満了前にその契約を解除するに至った場合(ただし、災害による農地の崩壊、公用公共の用に供するための買収及び対象農地の関係権利者の責めによらない理由によりその契約を解除するに至った場合を除く。)
　第2　乙は、甲が第1の各号の一に該当すると認め、助成金の全部又は一部について返還の請求を求めたときは、甲の指示する方法によりその助成金を遅延なく返還します。